急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等,轻者以胰腺水肿为主,临床多见,病情常呈自限性,预后良好,又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死,常继发感染、腹膜炎和休克等,病死率高,称为重症急性胰腺炎。过去临床病理常以上两类分为急性胰腺炎水肿型和出血坏死型两种。本病病因迄今仍不十分明了,胰腺炎的病因与过多饮酒、暴饮暴食、胆管内的胆结石等有关。急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热,而出血坏死型胰腺炎可出现休克、高热、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。重症的常有急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖等并发症,死亡率是目前急腹症中相对较高的。治疗以防治休克,改善微循环、解痉、止痛,抑制胰酶分泌,抗感染,营养支持,预防并发症的发生,加强重症监护的一些措施等。有局限性区域性胰腺坏死、渗出,若无感染而全身中毒症状不十分严重的患者,不需急于手术。若有感染则应予以相应的手术治疗。急性胰腺炎的病死率约10%,出现呼吸功能不全、尿少、全身瘀斑或低钙血症等提示预后不良。重症急性胰腺炎的病死率达50%或更高,手术治疗可使其降至20%左右,目前重症胰腺炎的治疗仍是一个专业性的难题。
既然我们能花时间去研究各种车型以后决定买什么车,也能不辞辛苦逛完各种楼盘再给自己选择一个合适的小区买房。我们就更应该责无旁贷的对自己健康盘算,多花点时间,精力,多找点人咨询,实在不行托点关系也应该找一个合适自己的好医生。在西医来到我国以前,《再造”病人”》中有记载,那时是听说哪里医生好,就来试试,一种药方还没有吃完,可能又会听说另外一个医生好,就又选择另外一个医生,那个中医的时代,民众选择是很多元化的。而西医的到来,改变了这样微妙的关系,在广大农村如果有人生病了,因为求医心切,一定有这样的现象:“昨日郎中,今日中医,明日西医,后日仙水,百医乱投,延误时间”。医院是一个知识分子云集的地方,从历史及文明的角度看,这群解剖过尸体的特殊的知识分子,已经可能对同类的身体感觉麻木或者更加敏感。面对这样一支混杂的医生队伍,总有一些病人幸运的遇到好医生,而有的就不那么幸运了,只不过聪明的病人会通过自己的努力找到这样的好医生,而不是幸运的去遇到。如何找呢,现代社会信息的提供已经远远好于20年前,我们可以在网站上查到相关专业的名家,知名教授;门诊楼里我们能看见医院的专家医生的简历照片等等,他们学的什么,目前主攻什么,做过什么科研课题,有过什么奖项,只要足够耐心和细致都能找到你想要的医生。但我们拿什么标准来衡量这样的好医生呢,第一步我们获得的是公众认为的好医生名单,或者说是学术上好医生,另外我们需要从病人口中去打听出态度好,细心,服务周到的医生。现代的医生评价体系中,一个高年资的医生是看他的学术水平、头衔及行政头衔等等,这些很容易给医生带来名气,但具体病人更需要的是人情味和医术。实在不行我们退而求其次话,病人一定会选择医术的是吧。怎么去了解一个医生的医术呢,需要多去问问圈子内的人,比较几个医生才能知道结果。但可以没有现成的名单问世,所以我们应该想方设法多交几个医生或护士朋友,他们会帮助你了解更多情况,提供有益的信息。比如我的一个朋友患了子宫肌瘤,问我的建议,我给她推荐了两位专家的名字,结果她看完病告诉我说,一个专家说因为肌瘤的位置比较特殊,所以腹腔镜不一定能解决,另一位就直接说看你什么时候安排好了工作,直接择期腹腔镜手术就行。我后来通过同行打听了一下,原来第一个医生是不做腹腔镜手术的,擅长的是开放手术方式,所以他的病人绝大多数都未用腹腔镜手术执行。原来我也明白了,后来我告诉我的朋友愿意开3个洞做手术还是愿意肚子上划一刀?他选择了腹腔镜。一个病人去看心脏内科门诊,拿了好一个心电图单给医生病人:医生,我在单位体检的时候发现有早搏,又去了好多家医院检查都有早搏,但现在就是治不了,断不了根。医生:你还查出其他心脏病了没有?病人:没有。医生:那不用治疗,你这是良性早搏。病人:但我很担心啊,…医生有点不耐烦,说:没事的,良性早搏不需要吃药,叫下一个病人……这是典型的自说自话,医生觉得病人大惊小怪,病人觉得将信将疑。如果换成两个有心沟通的人,可能会变:病人:医生,我在单位体检的时候发现有早搏,又去了好多家医院检查都有早搏,但现在就是治不了,断不了根。医生:我能理解你的苦恼,你这样的情况我们见到很多,你检查发现有其他的心脏疾病吗?病人:没有,心脏病和这个早搏有关系吗?医生:是这样的,没有器质性心脏疾病的早搏一般不用治疗,临床上称为良性早搏。它一般都没有症状,也不需要抗心律失常药物。如果,过度治疗反而会发生药物副作用的各种症状,让你越来越焦虑,这样症状可能加重,得不偿失。病人:但我很担心啊,不吃药能行吗?医生:你知不知道,因为滥用抗心律失常的药物导致的意外死亡的人数总和,大大超过了心脏病本身患病的人数。从今天开始,你不妨把你关心早搏的精力转移到其他更有意思的事情上,正常工作生活,每半年或一年来复查一次。可惜这样的情况,在目前的医疗环境中基本是理想状态了,医生们没有充裕的时间和病人解释,而病人也不会这么积极的态度强势的去要求解决自己的问题。所以沟通是我们都需要学习的要诀。这里我们不讲医护人员的沟通技巧问题。但病人怎么先学习沟通呢,从前的病人,更多的是执行的高手,医生怎么说怎么做。医生因为职业缘故喜欢听话的,少提问题的,按部就班的服从安排的病人或者家属。但这类病人或者家属,常常失去了思考和表达想法的机会,最后治疗演变成了医生的单方面的行动。现在聪明点的病人,应该是沟通中强势、主动的病人。想知道每一项检查、药物的使用、以及签字的背后的原因。他们拒绝被操控,也不会因为别的原因而对医生全盘否定,他们的表达中体现了足够的尊重的坦诚。看病之前,他需要详细、有条理的列出眼下不适症状及过去的病史资料。告诉诊治医生全部的信息,包括医学需要的隐私。包括了你的症状什么时候出现,有哪些主要的不舒服,什么情况下发生,多久发生一次或者一直都在持续等;你自己的健康笔记,上面应该有你自己患过什么病,怎么治疗的;患病开始以来你的生活有哪些变化;现在所用的药物,包括什么时候开始服药,服用的剂量以及有没有吃什么保健品等;服药对你的症状有什么影响没有;做过的检查,包括各种片和报告单,以及其他医院的病史记录。这是必须事先准备好的,包括平时都需要整理并注意保存这些东西。同时在面对医生的时候,要开门见山的问,有什么就说什么,勇敢有礼貌的问,有什么不舒服就说出来,请医生解释原因,如果对诊断治疗有什么疑问提出所有疑问。如果可能,去问问其他医生也是可以的。不遗漏问题,这次没有问清楚的记下来,下次复诊的时候一定要问明白。但有一点要记住,如果你一开始质疑医生所有的话,会激起他的对抗和防卫心理,不易于以后的交流。一个病人去门诊看病,关于疾病所有的信息并不知晓多少,在这么短的时间内,医生可能只能对你目前的病人主要的几点讲清楚就不错了,而病人要是能全部记住就很不错了。但对于疾病的了解,并不能靠医生的几分钟交流完成,而是自己要主动去学习积累。目前普遍的形式是网站,各种专业的网站或者病友组织、公益组织的网页等都能提供比较完善的知识。另外的形式包括了大众报刊、健康专刊医院内的宣传栏、健康教育的小册子等等,这里我强调一点,目前医院各个门诊或病房有乱发小广告的人,他们通常也是以“小册子或报刊”的形式出现的,你们一定要睁大眼睛分清楚,实在不能区别的时候问问医院内的工作人员,还要不管我们被被那种教育形式给教育了的同时,千万不能不质疑,因为我们必须为我自己的健康打算,我们要收集不同的信息,参加不同的活动,听听不同专家医生的意见,接触全面的客观的信息,区分营销信息和疾病保健信息的不同。对于那些充满个案说明的教育册子或各种活动,我们务必谨慎,建议先绕开。另外,唤起医生的重视也是关键的一环,因为病人面对如此多的病人,精力不可能都平均分配的。做个刺头病人,是最好的引起医生重视的方法,但强调需要强势但友好的争取这样的有利地位,不尊重医生的患者不论你刺头到什么程度,你一定是被医生放弃的那一部分。最后我想强调的是,医生不是万能的救世主。眼前我们的生活的是一个充满物质的世界,我们对于医生的期待从来都没有减少,因为我们是有着一堆精密仪器组成的又处在不怎么精密环境中的身体,对于死亡心怀恐惧,我们把这些全部扔给医生,希望医生是神仙能帮我们战胜病魔及死亡,让一个凡人去完成这样几乎不可能完成的任务。医学的最终面对结果是死亡,而目前又是减少死亡延长生命。我们把自己办不到的事情全部寄托给医生,与其我希望还不如我自己去做试试。
一、就医前的准备1. 主观准备:明确这次就医要解决什么问题,越具体越清楚越好,不要期望一次就医解决所有问题。最好能把所要解决的病痛用一两个词语或者一句话写下来。2. 客观物质准备:把以前的和本次需要解决的病痛的相关资料准备齐全,所以平时需要积存并善于分类存放,包含病历、诊断书、各种检验单、X线片、CT及MRI等。也包括你目前在使用的治疗手段。二、沟通技巧1. 变弱势为强势,学会提问,敢于质疑,多提出几个“为什么”,让医生解答你的问题;医生的解答就是最好的知识,或者说能体现医生的水平也能让你自己明白是怎么回事;2. 多与医生护士交朋友;能提供更多的便利,或许你可以享受VIP的待遇;3. 用推销员的主动精神营销自己;比如手里捧着《别让医生杀了你》这本书去看医生的门诊,他肯定会在众多的患者中记住你,并把你放在很特别的位置,我不主张所以的观众都这样做,但这也真的是一种推销自己的方法;4. 在“被教育”与“被吩咐”中丰富自己;久病成良医;从多个渠道去学习疾病的基本知识武装自己;5. 与年轻医生多摆谈,与年长医生说重点;年轻医生需要成长多数很谦虚,也愿意把自己的知识和你分享,而年长一些以后他们已经习以为常,只关注重点和难点了。6. 和老病友做朋友,可以获取很多有用的信息。包括哪个医院治疗这个病有独到之处,哪个医生的服务更好,更贴心,技术更好,哪个护士输液不痛,等等细节;甚至还可以听到什么样的治疗手段在他身上产生了什么样的效果。
一、胆管结石合并胆管炎临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为胆管结石合并胆管炎(ICD-10:K80.3)。行胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3: 51.41)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-普通外科分册》(人民卫生出版社,2006年,第1版)、全国高等学校教材《外科学》(人民卫生出版社,2008年,第7版)。1.症状:腹痛、寒战高热、黄疸。2.体征:巩膜可有黄染,有剑突下和右上腹深压痛及局部腹膜炎征象,肝区有叩击痛。3.辅助检查:B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆总管结石。4.实验室检查:血常规检查显示白细胞总数升高,中性粒细胞百分比升高,血清总胆红素及结合胆红素增高,血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-普通外科分册》(人民卫生出版社,2006年,第1版)、全国高等学校教材《外科学》(人民卫生出版社,2008年,第7版)。1.胆囊切除+胆管切开取石(包括胆道镜检查并碎石、取石)+胆总管T管引流术(为基本术式),适用于:(1)急症和重症病例;(2)肝内胆管结石不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩;(3)伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症但肝功能处于代偿期。2.胆囊切除+胆管切开探查、取石(包括胆道镜检查并碎石、取石)+肝门部胆管狭窄修复重建术(如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等术式),适用于结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内或双侧肝叶胆管内,仅伴有区域性肝实质纤维化和萎缩,以及受累肝脏区段主肝管的狭窄,或合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。3.胆囊切除+胆管切开取石(包括胆道镜检查并碎石、取石)+肝部分切除术(以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式),适用于萎缩的肝叶或肝段,难以取净的多发性结石,并有难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张、或/和慢性肝脓肿、或/和肝叶段的肝内胆管癌。(四)标准住院日为10-13天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:K80.3胆管结石合并胆管炎疾病编码。2.患者本人有手术治疗意愿,并符合以下条件:(1)结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内,常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩;(2)肝内胆管多发结石(包括:不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩;或伴有区域性肝实质纤维化和萎缩,合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄;或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症,合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄,但肝功能处于代偿期);(3)合并肝外胆管结石。3.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)术前准备1-3天(指工作日)。1.必需的检查项目:(1)血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血;(2)肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查;(3)腹部超声;(4)心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查项目:(1)肿瘤标记物检查(含CA19-9、CEA);(2)超声心动图、肺功能检测和血气分析(存在心肺基础疾病或者老年体弱患者);(3)ERCP,上腹部CT或MRCP/MRA。(七)选择用药。1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。建议使用第二代头孢菌素,有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养,获病原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理,并于手术过程中采集胆汁做细菌培养及药敏试验。3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。4.造影剂选择:碘过敏试验阴性者,选用泛影葡胺;碘过敏试验阳性者,选用有机碘造影剂。(八)手术日为入院第3-4天。1.麻醉方式:气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手术方式(包括开腹手术或腹腔镜手术):基本术式为胆管切开取石(包括胆道镜检查并碎石、取石),或加胆总管T管引流术,或加肝门部胆管狭窄修复重建术(如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等),或加肝部分切除术(以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式)。应严格掌握胆管空肠Roux-en-Y吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的适应症(合并Oddi括约肌松弛或狭窄者),原则上不行胆管十二指肠吻合术。3.术中用药:麻醉常规用药,补充血容量药物(晶体、胶体)、血管活性药物。4.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。(九)术后住院恢复7-9天。1.必须复查的检查项目:血常规、血电解质、肝肾功能。2.根据患者病情选择:经T管胆管造影、腹部B超等。3.术后用药:抗菌药物、制酸剂、静脉营养(视情况)。4.各种管道处理:视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管。5.T管处理(一般原则):拔管时间须在术后2周以上,拔管前试夹T管24-48h无异常,T管造影显示胆管下段通畅,无狭窄,无胆管内残余结石;T管窦道造影提示窦道形成完整(必要时)。6.康复情况检测:监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。7.伤口护理。(十)出院标准。1.伤口无感染、引流管拔除。2.无发热、血白细胞正常、生命体征平稳。3.饮食恢复,无需静脉补液。4.不需要住院处理的其它并发症和/或合并症如胆漏、胰腺炎等。(十一)变异及原因分析。1.患者存在合并症及并发症,如全身重要器官功能不全等,手术风险增高,需要进行相关的诊断和治疗。2.术前或术中发现胆管癌、肝癌、胰头癌、肝脓肿,或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症且肝功能失代偿期,则进入相应路径。3.围手术期由于营养不良、脓毒血症、糖代谢异常以及合并症,需延期外科手术,住院时间延长,费用增加。4.围手术期的并发症和/或合并症(如术后残留结石),需要进行相关的诊断和治疗,导致住院时间延长、费用增加。
一、胆管结石(无胆管炎或胆囊炎)临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为胆管结石(无胆管炎或胆囊炎)(ICD-10:K80.5)行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3:51.2/51.41)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-普通外科分册》(人民卫生出版社,2006年,第1版)、全国高等学校教材《外科学》(人民卫生出版社,2008年,第7版)。1.症状:平时无症状或仅有上腹不适,当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸。2.体征:无发作时可无阳性体征,或仅有剑突下和右上腹深压痛。3.辅助检查:B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆总管结石。4.实验室检查:血常规检查显示白细胞总数正常或轻微升高,血清总胆红素及结合胆红素正常或轻微升高,血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-普通外科分册》(人民卫生出版社,2006年,第1版)、全国高等学校教材《外科学》(人民卫生出版社,2008年,第7版)。1.根据术前检查所获得的资料,初步判断肝内外胆管结石是否产生急性梗阻、胆管或/和胆囊有无炎症。2.手术治疗:(1)诊断明确,无手术禁忌症,择期手术者;(2)胆囊切除+胆总管切开取石(包括胆道镜检查并碎石、取石)+胆总管T管引流术(为基本术式),适用于:①肝内外胆管多发结石不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩; ②伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症但肝功能处于代偿期;(3)胆囊切除+胆管切开取石(包括胆道镜检查并碎石、取石)+肝门部胆管狭窄修复重建术(如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等术式),适用于结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内或双侧肝叶胆管内,仅伴有区域性肝实质纤维化和萎缩,以及受累肝脏区段主肝管的狭窄,或合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄;(4)胆囊切除+胆管切开取石(包括胆道镜检查并碎石、取石)+肝部分切除术(以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式),适用于萎缩的肝叶或肝段,难以取净的多发性结石,并有难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张、或/和肝叶段的肝内胆管癌。(四)标准住院日为9-11天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合胆管结石ICD-10:K80.5疾病编码。2.患者本人有手术治疗意愿,并符合以下条件:(1)结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内,常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩;(2)结石遍布双侧肝叶胆管内(包括:不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩;或伴有区域性肝实质纤维化和萎缩,合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄;或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症,合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄,但肝功能处于代偿期);(3)合并肝外胆管结石。3.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)术前准备1-2天(工作日)。1.必需的检查项目:(1)血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血;(2)肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查;(3)腹部超声;(4)心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查:(1)肿瘤标记物检查(含CA19-9、CEA);(2)超声心动图、肺功能检测和血气分析(存在心肺基础疾病或者老年体弱患者);(3)ERCP,上腹部CT或MRCP/MRA。(七)选择用药。1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。建议使用第二代头孢菌素,有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.如有继发感染征象,尽早开始抗菌药物的经验治疗。3.预防性用抗菌药物,时间为术前0.5小时,手术超过3小时加用1次抗菌药物;总预防性用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。4.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养,获病原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理,并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。5.造影剂选择:碘过敏试验阴性者,选用泛影葡胺;碘过敏试验阳性者,选用有机碘造影剂。(八)手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式:气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手术方式(包括开腹手术或腹腔镜手术):基本术式为胆囊切除+胆管切开取石(包括胆道镜检查并碎石、取石)加胆总管T管引流术,或加肝门部胆管狭窄修复重建术(如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等),或加肝部分切除术(以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式)。3.手术内固定物:无。4.术中用药:麻醉常规用药,补充血容量药物(晶体、胶体)、血管活性药物。5.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。(九)术后住院恢复7-8天。1.必须复查的检查项目:血常规、血电解质、肝肾功能。2.根据患者病情选择:经T管胆管造影、腹部B超;3.术后用药:抗菌药物、制酸剂、肠外营养(视情况)。4.各种管道处理:视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管。5.T管处理(一般原则):拔管时间须在术后2周以上,拔管前试夹T管24-48h无异常,T管造影显示胆管下段通畅,无狭窄,无胆管内残余结石;T管窦道造影提示窦道形成完整(必要时)。6.康复情况检测:监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。7.伤口护理。(十)出院标准。1.伤口无感染、引流管拔除。2.无发热、血白细胞正常、生命体征平稳。3.饮食恢复,无需静脉补液。4.不需要住院处理的其它并发症和/或合并症如胆漏、胰腺炎等。(十一)变异及原因分析。1.患者存在合并症及并发症,如全身重要器官功能不全等,手术风险增高,需要进行相关的诊断和治疗。2.术前或术中发现胆管癌、肝癌、胰头癌,或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症且肝功能失代偿期,则进入相应路径。3.围手术期由于营养不良,糖代谢异常以及合并症,需延期外科手术,住院时间延长,费用增加。4.围手术期的并发症和/或合并症(如术后残留结石),需要进行相关的诊断和治疗,导致住院时间延长、费用增加。
一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎(ICD-10:K80.0)行开腹胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-普通外科分册》(人民卫生出版社,2006年,第1版)、全国高等学校教材《外科学》(人民卫生出版社,2008年,第7版)。1.症状:胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。2.体征:巩膜可有黄染,可触及肿大的胆囊,胆囊区压痛,Murphy’s征(+);3.辅助检查:B超、CT或MR怀疑或提示胆囊结石。4.实验室检查:血常规检查显示白细胞总数升高,中性粒细胞百分比升高,偶见血清总胆红素及结合胆红素增高,血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-普通外科分册》(人民卫生出版社,2006年,第1版)、全国高等学校教材《外科学》(人民卫生出版社,2008年,第7版)。行开腹胆囊切除术。(四)标准住院日为≤7天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:K80.0胆囊结石合并胆囊炎。2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)明确诊断及入院常规检查≤2天。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;(2)肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、血型; (3)腹部超声;(4)心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查:血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部CT等。(七)使用抗菌等药物选择与使用时机。1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。建议使用第二代头孢菌素,有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养,获病原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理,并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。(八)手术日为入院≤3天。1.麻醉方式:气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手术方式:开腹胆囊切除术。3.术中用药:麻醉常规用药。4.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。5.病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查,必要时行术中冰冻病理学检查。(九)术后住院恢复3-4天。1.必须复查的检查项目:血常规、肝肾功能、电解质。2.术后用药:抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。如有继发感染征象,尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。3.严密观察有无胆漏、出血等并发症,并作相应处理。4.术后饮食指导。(十)出院标准。 1.一般状况好,体温正常,无明显腹痛。2.恢复肛门排气排便,可进半流食。2.实验室检查基本正常。3.切口愈合良好:引流管拔除,伤口无感染,无皮下积液(或门诊可处理的少量积液),可门诊拆线。(十一)变异及原因分析。1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者,需要进行相关的诊断和治疗。2.不同意手术患者,退出本路径。3.术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌,则进入相应路径。4.有并发症(胆漏、出血等)的患者,则转入相应路径。
概念:由于病毒、虫积、酒食、药物或胆汁瘀积等不同病因长期损害肝脏,致肝细胞变性、坏死、再生,广泛纤维组织增生,逐渐造成肝脏结构不可逆改变,临床上以肝功能受损和门静脉高压为主要表现的慢性肝病。保健措施:1、注意休息,避免烟酒。生活规律。2、低盐饮食,适当补充蛋白。3、合并其他疾病时,注意避免服用肝损药物。4、定期(3个月-半年)行肝功能、β超等检查,了解病情变化。5、如发现腹水、浮肿、鼻出血、牙龈出血、消化道出血等情况及早就医。6、平时可适当服用保肝药物。
概念:急性胰腺炎是因为各种原因引起的胰酶在消化道外的异常激活,继而胰腺局部炎症反应为主要表现,是最常见的急腹症之一,可以伴有或者不伴有其他器官功能的改变的疾病。目前临床分为急性轻型胰腺炎和重症急性胰腺炎两个类型。 保健措施:1. 患者应卧床休息,保证睡眠,以减轻胰腺负担,促进组织修复。2. 伴休克患者取平卧位,头偏向一侧,未休克者取半卧位。3. 勤翻身,勤更换衣物,保持清洁,衣裤宜松软。4. 轻症者可酌情给少量清淡流质如米汤等,不进食蛋白质和脂肪及硬质食物。5. 中度病人可禁食1-3天,后逐步恢复饮食。如从流质过渡到半流质等。6. 重度病人除禁食外应进行胃肠减压,至腹痛基本消失,可酌情进食少量低脂流质,以后逐步增加。7. 恢复后也要重视饮食护养,少吃多餐,不食油煎、辛辣刺激食品,避免暴饮暴食。8. 帮助病人及家属了解本病的诱因,及时治疗胆道及十二指肠疾病。9. 治疗以抗炎、解痉止痛、抑制胰酶活性为原则。
胆石症概念:胆管或胆囊产生胆石而引起剧烈的腹痛、黄疸、发烧等症状之疾病,称为“胆石症”。胆石症是我国最常见的胆道疾病之一。按结石所含得成分,分为三类:胆固醇结石、胆色素结石、混合型结石,其中以胆固醇结石最为多见。按发生的部位来分,可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。 保健措施:1、平时无症状,体格检查B超发现的胆囊结石,可称为静止性胆结石。为了提高生活质量,保护胆囊功能,仍可以照常饮食,不必服药,定期体检复查。 2、有症状的胆囊结石病人应适当控制肥肉和胆固醇含量高的食物,不吃油煎炸食物,但不是完全忌脂肪食物。 3、如有右上腹隐痛发作,可以素食,并使用解痉药物以及消炎利胆药。 4、有发生剧痛或伴有黄疽,应立即到医院检查治疗,切不可自己任意服用止痛片,以免延误病情。 5、胆石症为外科疾病,内科保守治疗仅适用于暂不需手术或不宜手术的阶段,具体治疗方法应按医师的指示。 6、应用于临床治疗胆石症的各种药物,其真正有价值的药物并不多,所谓溶石药物只运用于胆固醇结石。 7、多发性胆结石充满胆囊,并伴有胆囊功能丧失或胆囊萎缩,被视为与胆囊癌有密切关系,应于手术。 8、B超提示的胆囊内胆固醇结晶常可进展为胆固醇结石,少量时亦可能消失。B超提示的胆囊息肉大部为胆固醇息肉或炎性息肉,亦有成为胆结石核心的可能。应随访。
脂肪肝 概念:脂肪肝是一大类以肝细胞脂肪变为主要特征的异质性疾病。正常人每100克肝湿重约含4~5克脂类,当肝细胞内脂质蓄积超过肝湿重的5%。或者简单地说,"脂肪肝"是指脂肪含量在肝脏占有的比例超过正常。根据肝脏脂肪的含量,可将脂肪肝分为三度:轻度(含脂肪5~10%)、中度(含脂肪10~25%)和重度(几乎所有肝细胞均发生脂肪变)。根据肝组织是否伴有炎症将脂肪肝分为三期:Ⅰ期为不伴炎症的"单纯性脂肪肝";Ⅱ期为伴有汇管区炎症和纤维化的"脂肪性肝炎",Ⅲ期为完全纤维化,假小叶形成。即"脂肪性肝硬化"。 保健措施: 1、正常人肝内总脂量为肝重的3%~5%,其中主要是甘油三脂。当肝内甘油三脂量由于某种原因造成显著堆积时称为脂肪肝,轻者可占肝重的10%,重者可占50%以上。 2、导致脂肪肝的原因很多,最常见的是由于长期饮食营养不合理所致,长期高脂肪高糖饮食可致肥胖,随之有50%可伴有脂肪肝。其次是代谢疾病,其中以长期饮酒所致的酒精中毒为多见。患肝炎后由于营养过于丰富亦有造成一过性脂肪肝。 3、脂肪肝是一种可逆性的病理过程,除酒精性脂肪肝外,不会发展为肝硬化,去除脂肪肝的病因后可使脂肪肝消失。 4、调整饮食是脂肪肝治疗的重要环节,饮食亦高蛋白,适量脂肪和适量糖类,全忌脂肪和高糖饮食是目前饮食习惯常见的二种误导。 5、戒烈性酒是酒精性脂肪肝唯一治疗方法。 6、运动锻炼以减肥,降甘油三脂药物可以应用。